E’ una forma di tosse, generalmente cronica, determinata verosimilmente da una neuropatia della branca interna del nervo laringeo superiore (ramo del nervo vago che contribuisce alla sensibilità di ipofaringe e laringe, in altre parole della nostra gola).
Questo tipo di tosse insorge generalmente a seguito di un’infezione virale (influenza, rinite, faringite, laringite); tipicamente i pazienti hanno visto diversi specialisti per cercare di risolvere il loro problema e lamentano delle crisi di tosse con le seguenti caratteristiche:
La tosse è generalmente secca ed è preceduta da formicolio, prurito, bruciore a livello del giugulo o comunque avvertito in gola.
La tosse si manifesta sotto forma di crisi improvvise, scatenate da azioni comuni come parlare, ridere, cantare, mangiare o da esposizione ad ambienti con aria atmosferica particolare (automobile, stanze con forte aria condizionata).
Le crisi di tosse possono essere tanto insistenti da determinare imbarazzo nel paziente, che non infrequentemente tende a evitare ristoranti, cinema, teatro per paura di iniziare a tossire.
Nei casi peggiori la tosse può essere così violenta da determinare lacrimazione, dolore toracico, incontinenza.
Quando questo tipo di tosse è presente da molti mesi o anni, si possono realizzare delle lesioni traumatiche a carico delle corde vocali che comportano alterazioni della qualità vocale (disfonia).
Molti pazienti affetti da questo tipo di tosse presentano anche sintomi che fanno parte di un quadro più ampio e che va sotto il nome di Sindrome da Ipersensibilità Laringea: una condizione per la quale i pazienti avvertono sensazioni sgradevoli alla gola (sensazione di corpo estraneo, bruciore, dolore, sensazione di eccesso di muco) in assenza di segni clinici di patologia. Non è infrequente inoltre che coesistano disturbi più o meno importanti della deglutizione, come ad esempio l’insorgenza di tosse durante l’assunzione di liquidi o la sensazione di ristagno di cibo (generalmente solido) durante la deglutizione.
La patogenesi della tosse neuropatica è verosimilmente simile a quella della sindrome della laringe irritabile, cioè da imputare all’aumento dell’espressione da parte del nervo laringeo superiore di alcuni recettori pro-infiammatori (TRPV1 e TRPA1), che potrebbe derivare dall’esposizione ad agenti virali e stimoli infiammatori sostenuti, come il reflusso gastro-esofageo e faringo-laringeo.
La diagnosi della tosse neuropatica è puramente clinica e deve passare per l’esclusione di cause più gravi e facilmente individuabili di tosse (patologie rino-sinusali, reflusso gastro-esofageo, patologie bronco-polmonari, allergie).
Terapia
Il trattamento può essere medico o riabilitativo.
La riabilitazione consiste in una terapia logopedica mirata all’insegnamento di tecniche di “sostituzione” della tosse (quando la tosse sta per scatenarsi viene insegnato al paziente un comportamento alternativo da adottare, ad esempio una modalità di respirazione particolare).
La terapia medica prevede diverse opzioni:
la somministrazione di farmaci che storicamente sono stati utilizzati per la terapia delle neuropatie e del dolore neuropatico, i neuromodulatori, come il gabapentin e l’amitriptilina; a fronte di un evidente effetto sul controllo della tosse, questi farmaci presentano molto spesso effetti collaterali imponenti (nausea, vomito, vertigini, confusione mentale, secchezza delle fauci), tanto da essere spesso sospesi dai pazienti nonostante il beneficio derivante dal controllo della tosse.
per cercare di dare una soluzione alternativa ai pazienti, negli ultimi 10 anni, negli Stati Uniti è stata sviluppata e diffusa la tecnica di “blocco del nervo laringeo superiore”, che si ottiene iniettando nel collo dei pazienti, nel punto in cui il nervo entra nello scheletro laringeo, un cocktail farmacologico di anestetico locale e cortisone: questa tecnica si è dimostrata molto efficace, tanto da diventare la prima indicazione per il controllo della tosse neuropatica nella maggior parte dei centri di Laringologia statunitensi.
Il blocco endoscopico del nervo laringeo superiore
Nel 2022 ho sviluppato una variante del blocco del nervo laringeo superiore descritto sopra, che consiste nel praticare un’iniezione endoscopica (realizzata grazie all’utilizzo di un endoscopio dotato di canale operativo) del nervo laringeo superiore destro e sinistro, all’interno della faringe, utilizzando il solo cortisone: è un intervento che può essere praticato in anestesia locale o in sedazione; l’esperienza sui pazienti trattati è sovrapponibile a quella ottenuta con la tecnica adottata negli Stati Uniti, con un miglioramento della tosse nel 100% dei pazienti trattati fino ad oggi.
Il percorso del paziente che si rivolge a me per un problema di tosse prevede, schematicamente i seguenti passaggi:
Valutazione otorinolaringoiatrica completa con endoscopia HD di prossimità delle vie aerodigestive superiori e compilazione del questionario di autovalutazione della tosse: è fondamentale escludere patologie rino-sinusali, patologie dell’orecchio e patologie faringee e laringee che possano determinare tosse (come detto in precedenza è una diagnosi di esclusione)
Valutazione degli accertamenti eseguiti in precedenza; se non eseguiti, verranno richiesti:
Valutazione pneumologica con spirometria e RX torace
A questo punto, in caso siano state escluse tutte le cause di tosse, sarà possibile programmare la procedura di blocco endoscopico del nervo laringeo superiore; il paziente viene generalmente ricontrollato a 30 giorni dalla procedura e viene richiesta la compilazione del questionario a 7, 30 e 90 giorni dalla procedura.
Nei pazienti trattati ad oggi il miglioramento della tosse è significativo (è in corso la preparazione del primo articolo scientifico riportante i risultati ottenuti sui pazienti trattati negli ultimi 12 mesi) e alla semplice domanda: “ripeteresti il trattamento”, la risposta è stata affermativa nel 100% dei casi; la principale incognita riguarda la durata dell’effetto del trattamento, il controllo a lungo termine della tosse: questa informazione richiederà un follow-up sicuramente più lungo, ma ritengo che la necessità di dover ripetere il trattamento non sarebbe un ostacolo, essendo una procedura eseguibile, come già detto, in anestesia locale e sostanzialmente priva di effetti collaterali.